Гастроэнтеролог Анна Злобина: «Болит живот? Забирайте ребенка из

Очень много случаев, когда ребенка забирает скорая из школы по причине болей в животе. Мамы рассказывают, что не могут работать, каждый раз им звонят: «Забирайте! Вызвали скорую!» Ничего не находят, кишечная колика. Ситуация повторяется из раза в раз как сигнал: «Заберите меня отсюда». Я желаю всем быть внимательными родителями, замечать эту связь.

«Мама, я в школу не пойду, у меня болит живот». Анна Злобина, гастроэнтеролог, рассказывает, как много может скрываться за этой фразой. Почему рассказ о «сильном учителе» заставляет врача вздрогнуть, что заставляет детей запираться в туалете, бывают ли дети злостными манипуляторами, чем опасны безглютеновые вкусняшки и как выглядят родители, которые не отделились от ребенка?

Интервью с гастроэнтерологом Анной Злобиной

Нет волшебной таблетки, которая решит проблему школьной столовой
«Мама, у меня болит живот!»
Мы поели, мы покакали, у нас болит живот
Не надо отнимать у детей все конфеты этого мира

Нет волшебной таблетки, которая решит проблему школьной столовой

– Ко мне приходят дошкольники и школьники. И у родителей первых проблема: как же мой ребенок пойдет в школу и что он будет есть, у нас аллергия, непереносимость и так далее. Что делать? Идти в школу, деваться некуда.

В первом-втором классе – стресс первого учебного года, походы строем в столовую, другой режим питания. Адаптироваться смогут лишь 30%, остальные 70% окажутся в кабинете у врача. Это дети, которые в будущем получат гастродуоденит, гастрит, холецистит, запор и другие проблемы. На школьное питание наложатся стрессы и психосоматика, и мы получим букет заболеваний. Плюс к этому с 11-12 лет дети выйдут из-под контроля родителей и начнут покупать вредное: чипсы, колу, фастфуд.

Девочка-подросток 14 лет с болями в животе и рвотой – это нормальная рабочая ситуация на приеме.

– Понятно, что главное – это режим питания. Нет волшебной таблетки, которая решит проблему школьной столовой. Я была в комиссии по питанию как представитель родительского комитета. Мы прошлись по лучшим школам ЦАО, и на бумаге вроде бы было все съедобно, а по факту я не знаю, что надо было делать с продуктами, чтобы так испортить еду. У еды же есть еще органолептические свойства: вкус, цвет, запах. Сейчас много гиперсенситивных детей, которым все это важно. Они не будут это есть: серую кашу, слипшиеся макароны, сосиски зеленого цвета.

У младших детей мало времени на еду. Завтрак минут 20 и обед минут 25. Привели первоклассников, кто-то что-то потерял по дороге, кто-то шнурок завязывает. В тарелке кипяток. Ждем, пока еда остынет. А потом пора уходить. Плюс массовая столовая – это шум и грохот. Чувствительным детям сложно сосредоточиться и воспринимать пищу правильно.

– Я считаю, что это не очень хорошо. Это самолетная еда. Сколько раз ее можно съесть? Плохо, что нет выбора. И вот эпидемиология. Понятно, что комбинат питания прикроется любой бумажкой, но прокололись они, допустим, с поставщиком – и опасная еда отправится не в одну школу, а в десятки и сотни. Хорошо еще, что сейчас нет сухих завтраков, рыбных палочек и витаминизированных напитков.

Мне бы хотелось назвать все это разрухой, но это резкое слово. Просто ощущение, что массовой школе не до этого. Если примут закон, что нельзя приходить со своей едой, я это могу назвать не иначе как выживанием из школы.

– Да, я задаю такой вопрос. И получаю ответ: ребенок в школе ничего не ест. С собой ничего не даем, потому что он не съедает. Или достает еду, а дети смеются. Это часто бывает, особенно в начальной школе. Или учительница не разрешает есть в классе. Как правило, я вижу ребенка в стрессе, с недобором веса, начинающимся гастритом.

– Я хуже говорю, особенно когда есть уже реальные проблемы со здоровьем. Забирайте ребенка из школы. Есть дистанционное, заочное, семейное образование.

Но это не только из-за питания, а из-за целого кома проблем, которые по-другому не разрулить. Даже еда, которую дети берут с собой, должна находиться какое-то время в холодильнике. В школе их нет. Теоретически это все можно организовать. Есть же такое в Японии. Каждый ребенок приходит со своим бэнто (традиционный японский обед, упакованный в коробку. – Прим. ред.). И если посмотреть обеды разных стран, у них все есть в наборчике: сухофрукты, фрукты, овощи, цельнозерновой хлеб. А у нас яблоко или груша, которые тухнут в портфеле.

«Мама, у меня болит живот!»

– Да, когда у ребенка уровень стресса так высок, что присоединяются психосоматические проблемы. Как идти в школу, начинается рвота. Или переступил порог учебного заведения – диарея. Страх так силен, что ребенок боится выходить из дома.

В туалетах далеко не везде есть закрывающиеся кабинки. Эта ситуация унижает человека. Дети начинают бегать во время урока в туалет, чтобы не делать свои дела при всех. Учитель нервничает, перестает отпускать. У меня был пациент: мальчик, учился в начальной школе. Когда он сидел в туалете, старшие дети сняли его на видео и выложили в ютуб. Посмотрела вся школа, а ребенок перестал ходить в туалет вообще. Начал терпеть, постоянное удерживание естественного позыва привело к тяжелым запорам, а потом к энкопрезу.

Ребенка забрали из школы, потому что не было другого выхода. Он был год дома, ходил к психологу, восстановился, и его перевели в другую школу.

– Есть категория детей, которые готовятся к экзаменам, словно над ними висит дамоклов меч. Многие от волнения постоянно бегают в туалет. У меня есть мальчик, который не может выйти из дома. Мама говорит: «Знаете, мы пропустили два месяца, сидим дома, ничего не помогает. Наверное, у нас что-то с кишечником». «А в школе сложности есть?» «Ой, у нас там такое творится, учительница по математике терроризирует весь класс, и в тот день, когда математика, он запирается в туалете». Но я врач и ничего не могу сделать с учительницей.

– У меня иногда руки опускаются. Если ребенок заболел, поехал на шашлыки, потом его тошнило – это понятно. Или маленький ребенок боится горшка. Или в рацион вводят новые продукты, и у малыша функциональные нарушения – с этим тоже все ясно. Это решаемые проблемы. А тут вопросы не в твоей компетенции. Ты не можешь убрать нехорошего учителя, поменять комбинат питания, поговорить с одноклассниками… Есть боевые родители, которые качают права, и ребенок чувствует защиту. Но чаще они боятся, не хотят связываться.

Например, у моего ребенка дислексия. Как-то едем на маршрутке в школу, дочь становится бледного цвета: «Мама, у меня болит живот!» Возле школы я встречаю учительницу и говорю, что у ребенка болит живот, если она плохо себя почувствует, позвоните мне, я заберу. А учительница отвечает: «А я знаю, почему у нее болит живот! Я ей сказала, что буду спрашивать перед всем классом. Она будет читать букварь». А дочь читать не может. Стресс остался на всю жизнь, сейчас ей 15, и она до сих пор боится читать вслух.

– Иногда это рождение младших братьев и сестер. Но, как правило, большинство причин больного живота надо искать в школе. Например, повышенные требования. Пошел в первый класс, а у него еще пять кружков. Ему нравится, он везде ходит с удовольствием. Но почему-то болит живот. Или у ребенка что-то не получается с учебой, к третьему классу темп увеличивается, начинает болеть живот. Или появляется тошнота.

И когда спрашиваешь, как ребенок учится, выясняется, что домашнее задание делают по пять часов всей семьей. Официальное разрешение не ходить в школу можно получить, только заболев.

– Я не верю, что ребенок – манипулятор. Дети по своей природе любознательны и активны. И если он вдруг ничего не хочет и ссылается на больной живот, значит, есть сложность. Больше всего дети страдают от родительского перфекционизма: у моего ребенка должно быть все идеально, и в школе он тоже должен быть лучшим. И ребенок старается оправдывать ожидания, пока силы не закончатся.

У меня наблюдается ребенок, у которого синдром раздраженного кишечника. Его обследовали, ничего ужасного не нашли. Но как только в школу – он запирается в туалете. По факту, он сидит дома с репетиторами. И мама говорит: «Ну как же, у нас математический класс! Какова ценность класса, если человек сидит дома? Нет, вы не понимаете, мы так хотели попасть в гимназию!» Ребенку важно, чтобы родители принимали и любили его таким, какой он есть, а не только за достижение целей.

– Я работаю с разными группами населения. И в коммерческом центре и государственной больнице, где люди три месяца ждут очереди, чтобы попасть к врачу бесплатно. У людей, которые заняты выживанием, проблемы совсем другие. Психосоматика у детей из таких семей бывает гораздо реже. А заболевания связаны с низким уровнем жизни и плохим питанием из-за этого. И денег на лекарства у них нет. Они очень радуются, когда я говорю: диета, минеральная вода и все.

Безусловно, нельзя все списывать на психосоматику, всегда при наличии жалоб врач должен провести объективное обследование и назначить лечение. Психосоматика при заболеваниях органов пищеварительной системы – это тот фактор, на который чаще всего забывают обратить внимание. Не учитывая его влияние, бывает очень трудно помочь пациенту.

Мы поели, мы покакали, у нас болит живот

– Если у человека серьезно болит живот, нет эффекта от диеты, симптоматического лечения, гастроэнтерологи обычно назначают обследование – гастроскопию (ФЭГДС), пациенты обычно соглашаются, когда действительно проблема есть. Как только они говорят: «Нет-нет, мы этого делать не будем, у нас все прошло», то проблему, скорее всего, не найдут.

У всех разный порог чувствительности. Кто-то из детей кричит, плачет, прямо загибается. Родители измотаны, не знают, что делать. Часто это дети, склонные к демонстративному поведению. Отправляем на обследование, делаем гастроскопию и ничего не находим. А есть дети, которые молча и послушно делают, что им говорят. У меня был мальчик-подросток с язвой желудка, которая осложнилась перфорацией, и его госпитализировали по скорой. Он ни на что не жаловался, просто молча ходил с язвой. Это называется «немая язва», к счастью, у детей встречается не часто.

Если дети привлекают так внимание, надо понять, а зачем. А если ребенок молчит, это не значит, что все отлично.

– У меня принцип работы один. Меня учили этому мои учителя. Не рекомендуй пациенту то, что бы не назначил своему ребенку. Вот я дочери не могу сказать: «Врешь ты все!» и выпихнуть в школу.

Я стараюсь к решению вопроса подходить комплексно. Если есть проблема с учебой, советую посетить невролога, чтобы исключить какие-то состояния. Есть, например, такие формы эпилепсии, которые проявляются болями в животе. Ребенку делают энцефалограмму и выявляют эпилептическую активность. А лечат упорно от дискинезии.

Мозг наш может хуже или лучше работать в зависимости от самочувствия всего организма, в том числе пищеварительного тракта. Если ребенок не ходит в туалет, у него интоксикация, а дальше и поведение соответствующее. А если у него диарея, нарушено всасывание питательных веществ и они не усваиваются, мозг их не получает, страдает также и физическое развитие.

– Конечно. В основном это связано с неприятием информации, что ребенок может быть действительно болен. «У нас все хорошо, этого быть не может. Какая еще психиатрия, неврология, что вы, доктор, несете. Мы никуда не пойдем, назначайте нам лечение, чтобы не болело». Проблема не решается. Когда такие пациенты слышат не то, что хотели, они уходят к следующему врачу.

– Есть популярные типажи. Вот вчера на приеме мальчик почти 18 лет. Пришел с мамой. Огромный парень, уже развитый мужчина. Мама говорит: мы поели, мы пописали, мы покакали, у нас болит живот. Когда приходит родитель, который не отделился от ребенка, это для врача тяжело. Родитель свои опасения и тревоги, всю энергию направляет на этого ребенка. Я говорю парню: «Ложись на кушетку». А он на маму смотрит. Очень мало приходит самостоятельных детей.

– Конечно. Я же говорю и с ребенком. Самостоятельному я объясняю, что он должен есть, пить, когда перекусывать, и он слушает и понимает. А когда детская воля полностью подавлена родительской, то он и маму слушать не хочет, и сам ни во что не включается. Она ему: «Ешь суп!», а ей в ответ: «Не буду!» – «Тебе доктор сказал!» – «Ну и что!»

– Мама приходит, эмоционально рассказывает, как сдали то и то, как в больнице лежали, ребенок сидит с телефоном и в наушниках. Весь прием. Я задаю вопрос, он так один наушник вытаскивает: «Чего?» – «У тебя болит живот?» – «Не, не болит». И назад наушник.

А мама: «Да вы его не слушайте, у него все болит и вообще все плохо». Я вижу, что ребенок весит 90 кг, анализы плохие, и со здоровьем проблема. И мне надо доводить рекомендации, а он в наушниках. И даже если мама заставит слушать, он выйдет из кабинета и сразу скажет ей, что ничего этого делать не будет.

Или приводят ребенка, у которого болит живот. Мама его за прием раз сорок, если не сто, спросит: «У тебя сейчас болит живот? А сейчас? А вот сейчас болит?» Ребенок: «Кажется, болит». Но если каждые 5 минут спрашивать, то и у врача к концу приема заболит. Конечно, нужно при жалобах обращаться к врачу, но также родителям можно и важно научиться самим оценивать ситуацию. Много сейчас хороших ресурсов, врачи ведут блоги, эфиры, отвечают на вопросы. Если у ребенка болит живот, это ни с чем не спутаешь, его необязательно спрашивать каждую секунду.

– Когда родитель говорит, что везде все плохо, я всегда спрашиваю, а в чем хорошо, есть ли какая-то сильная сторона в жизни ребенка. И выясняется, что ее нет. А так не бывает.

Я всегда советую найти сильную сторону. То, что у ребенка получается. Чтобы он хоть в чем-то чувствовал себя уверенно. И тогда все остальные вещи будут подстраиваться.
Часто ребенок учится у «сильного учителя», кстати, всегда вздрагиваю от этого словосочетания, и ни на что времени больше нет. Я советую найти ребенку отдушину. Сейчас дети мало занимаются спортом. Раньше много приходило детей-спортсменов, они просили, чтобы им непременно поставили отметку «здоров». А сейчас таких очень мало.

Три года назад я создала страницу в фейсбуке «Гастрошкола для родителей», где я делюсь той проверенной и интересной информацией, которую не успеваю дать на приеме, так как это время ограничено. Там есть многое, например, о том, что дать ребенку в школу, каким должен быть полезный перекус, и многое другое.

Не надо отнимать у детей все конфеты этого мира

– В послевоенное время был акцент на каше и хлебе. Питание было построено на углеводах, чтобы человек лучше работал на заводе. Сейчас модная тема – аллергия на белок коровьего молока. Не все сдают анализы, но все уверены – это чуть ли не яд. И начинают молоко заменять. Соевым, кокосовым, миндальным, рисовым.

Приходят родители с маленькой девочкой трех лет, у ребенка запоры. Я спрашиваю, что ест. Выясняется, что ничего, плохо ест. Но есть аллергия на белок коровьего молока. «И что вы делаете?» – «Даем соевое». – «Сколько?» – «Да сколько угодно, оно же не коровье». Ребенок выпивал полтора литра в день. И, конечно, не хотел есть тушеные кабачки, в руках же всегда сладкое соевое молоко.

Потом увлечение безглютеновыми продуктами. «Нам запретили есть глютен, потому что у нас непереносимость» – частая фраза. И родители едут в магазин и покупают безглютеновые вкусняшки. Я уж не говорю, сколько эти продукты стоят. Но они содержат много всего неполезного. Это настоящий химический продукт, с большим количеством крахмала, который ничем не отличается от «барни», разве что без глютена.

– Любая диета должна быть обоснована. То давайте питаться раздельно, то давайте питаться без углеводов. Но пища – это лекарство. Может быть полезной или неполезной.

Диета – терапия, а диетолог – врач. Для любой терапии есть показания, противопоказания и побочные действия. Нельзя начинать терапию без врача.
Человек начинает резко худеть, а потом у него появляются камни в желчном пузыре.

Вот ученые обнаружили, что такой-то продукт влияет на работу мозга и надо его есть много. Я против этого. Все дружно едят омегу-3, а у кого-то проблема с желчным пузырем. Если человеку туда еще рыбьего жира нальют, ему будет совсем нехорошо. Дети, которые попили таких витаминов, приходят очень часто. Нередки ситуации, когда приводят бледного голодного ребенка, которому совершенно необоснованно назначена строгая диета, часто без контроля со стороны диетолога, гастроэнтеролога.

Современный подход такой – диета должна быть с учетом индивидуальных непереносимостей и подстроена под особенности конкретного человека. Раньше всем рекомендовали общие диеты: стол номер 3, 4 или 5, сейчас это уже уходит в прошлое.

– ¾ иммунной системы находится в кишечнике. Если я сейчас скажу пить курсом, люди прочтут и будут пить. А есть люди, которым противопоказаны пробиотики. Я не считаю их безобидной витаминкой. Например, люди с аллергией на коровий белок крайне плохо реагируют на пробиотики. А у людей с аутоиммунными заболеваниями кишечника пробиотик может спровоцировать обострение. Я не даю общих рекомендаций никогда.

– Не закидывать в себя того, что способствует размножению патогенной флоры: сладкого, мучного. Не забывать про разные виды овощей: зеленые, оранжевые. Не забывать про зелень и специи. Те же куркума, орегано, гвоздика, кардамон способствуют пищеварению. Важна сезонность питания. То, что хорошо летом, не очень хорошо зимой. Слизеобразующих продуктов, например, картошки, должно быть меньше. Достаточное количество чистой воды. Надо питаться разнообразно, руководствуясь здравым смыслом.

– Не нужно увлекаться полезностями. Все должно быть в меру. Это главный совет. Не надо, например, отнимать у детей все конфеты этого мира. Родители прямо на приеме говорят: «Ты понял? Больше конфет не получишь!» Это угроза, дети у меня рыдают в кабинете.

У меня даже есть мама, которой в детстве конфет вот так не давали. И она сказала, что ее дети будут есть сладкое сколько угодно. У них сникерсы и марсы были вместо завтрака, обеда и ужина. Что было с зубами у этих детей – отдельная история.

– Освободить свой холодильник от мусорных продуктов. Тех, которые можно легко взять и съесть. Отрезал колбаски и вроде как поел – такого быть не должно. По возможности, покупать хорошие продукты, не обязательно фермерские. Главное, без сложного состава. Вот этих сладостей, на которых мелкими буквами написано много всяких «Е». Меньше использовать искусственных, переработанных продуктов. Там много сахара в составе.

Готовить из цельных, простых продуктов. Перестать покупать то, что на кассе, и маленьких детей в магазин желательно не брать, лучше им объяснять по возможности, что полезно, а что не очень. Для перекуса искать что-то полезное.

Учить детей готовить, в конце концов. Многие подростки не умеют готовить. Кто из девочек сварит борщ в 13 лет? Наши бабушки умели уже готовить в этом возрасте. Сейчас в лучшем случае яичницу сделают. Поэтому у них формируется поведение – купить готовый продукт, полуфабрикат. Раньше в школах было домоводство. А сейчас все ли школы оборудованы плитами? Почему на ЕГЭ надо натаскивать, а на жизненные вещи нет?.

Анна Злобина

Валерия Дикарева, Сергей Щедрин