Как различить здоровый и нездоровый избыток массы тела

Поговорим про здоровых толстых (нежирных) людей. Да, такие люди бывают. Для определения этой группы пациентов в 1982 г. был предложен термин «метаболически здоровое ожирение» (МЗО). В принципе, можно иметь избыток массы тела до 15% и не иметь осложнений. Как правило, это касается преимущественно женщин! Давайте разберемся, как различить здоровый и нездоровый избыток массы тела

В настоящее время у исследователей вызывает интерес особый фенотип заболевания, получивший название «метаболически здоровое ожирение» (МЗО). В качестве синонимов используются термины «метаболически доброкачественное», «метаболически нормальное», «метаболически защищенное», «инсулинчувствительное», «неосложненное» ожирение, либо «ожирение без факторов сердечно-сосудистого риска».

Истинное МЗО без клинических и субклинических факторов риска представляет собой достаточно редкое явление, его реальная распространенность не может превышать 5-15% среди пациентов с ИМТ > 30 кг/м2 Распространенность ожирения без факторов кардиометаболического риска у женщин составила от 7% (Финляндия) до 28% (Норвегия), у мужчин — от 2% (Финляндия) до 19% (Италия).

Среди пациентов с ожирением расценены как метаболически здоровые с учетом присутствия у них не более одного из 6 факторов кардиометаболического риска — повышения показателей артериального давления, уровней триглицеридов, гликемии натощак, СРБ, снижения липопротеинов высокой плотности и чувствительности к инсулину.

При более строгих критериях — отсутствие всех 6 факторов — к группе МЗО было отнесено лишь 16,6% больных ожирением. В этой же выборке изменение пороговых значений индекса НОМА от 5,1 до 2,5 привело к сокращению количества пациентов с метаболически нормальным ожирением до 6%.

При этом люди одинакового веса и роста могут или быть нездоровыми толстыми или быть здоровыми толстыми. Вот давайте рассмотрим пример: рисунок внизу, две жещины, 34 и 39 лет. Индекс массы тела у обоих выше 30 (ожирение), общая масса тела и жира – одинаковы. Но у левой женщины – здоровое ожирение, а у правой– нездоровое. Уловили уже разницу? Разные фигуры и разное распределение жира. У правой женщины намного больше «плохого», висцерального жира, который и вызывает все проблемы.

Я еще раз напомню, что висцеральный и подкожный жир – это абсолютно разные ткание, которые даже разное происхождение имеют. Жир «нижний», «здоровый», подкожный не влияет на воспаление и не провоцирует болезни. Скорее наоборот, защищает от них.

Предположительно, сохранная чувствительность к инсулину, высокий уровень физической активности и генетические особенности лежат в основе отличий МЗО от метаболически нездорового ожирения. Поэтому уровни инсулина (и чувствительность к нему), лептина, адипонектина и С-реактивного белка должны быть в норме. Нет признаков метаболического синдрома(!).

Медленно прогрессирующее воспаление жировой ткани выступает ключевым патогенетическим фактором метаболических заболеваний. По сравнению с метаболически нездоровым ожирением фенотип МЗО характеризуется более благоприятным профилем воспаления в жировой ткани, меньшим объемом висцеральных депо, менее выраженной инфильтрацией макрофагами, меньшим размером адипоцитов.

Исследования с применением методов визуализации показали, что объем висцеральной жировой ткани при МЗО на 50% меньше, чем у пациентов, имеющих метаболические нарушения. Гипертрофическое ожирение (увеличение размера адипоцитов) более тесно ассоциировано с инсулинорезистентностью, чем гиперпластическое ожирение (увеличение количества жировых клеток).

Количество жира на теле человека имеет меньшее значение, чем тип жира и как он распределяется. Считается, что повышенное количество висцерального жира (жир, окружающий внутренние органы) непосредственно связано с увеличением содержания жира в кровотоке, что может приводить к таким распространенным заболеваниям, как гиперлипидемия и диабет, которые не позволяют инсулину передавать энергию из кровотока и использовать ее в клетках.

Люди с повышенным уровнем висцерального жира обычно имеют большой живот. Чтобы избежать распространенных заболеваний или повысить иммунитет, необходимо понижать количество висцерального жира до приемлемого уровня.

Здоровая нежираня печень — это ключ к пониманию здорвого веса! Присутствие эктопического жира как в скелетных мышцах, так и в печени у пациентов с МЗО низкое. Низкое содержание жировой ткани в печени расценивается как чрезвычайно надежный индикатор метаболического здоровья.

Фиброз жировой ткани, определяемый по уровню экспрессии коллагена 6-го типа, существенно меньше выражен при МЗО, что способствует более высокой пластичности жировой ткани, ее способности к здоровой экспансии. В работе A.D. Ogorodnikova и соавт. (2013) показано, что содержание эпикардиаль- ной, перикардиальной и внутрипеченочной жировой ткани при МЗО меньше, чем у больных ожирением в сочетании с метаболическими нарушениями.

Патофизиологической основой ожирения и ассоциированных с ним заболеваний является хроническое медленно прогрессирующее воспаление. Тем не менее не у всех больных ожирением отмечаются выраженные метаболические нарушения: от 10 до 40% пациентов имеют сохранные показатели углеводного обмена, липидного профиля, артериального давления.

В то же время у 10-27% лиц с нормальной массой тела встречаются инсулинорезистентность и дислипидемия. Так что можно быть жирными и худыми и с нормальной массой тела, но об этом позже.

Но! Общий жир не может расти бесконечно, при его значительном избытке он будет переходить в висцеральный. Так что если метаболически здоровые полные люди будут уменьшать физическую активность или начнут есть больше, то они заболеют.

Вышло свежеее исследование, в котором принимали участие 58 пар близнецов, и было установлено, что у мужчин активное накопление висцерального жира происходит при достижении 20,6% жира в теле, у женщин по достижении 39,4% (попутно (ну если точнее, то не совсем попутно, так как именно это и было изначальной целью исследования), было сделано заключение, что накопление висцерального жира у взрослых, не является следствием генетической предрасположенности, а скорее является результатом роста общего кол-ва жира в теле).

Также учитывая, что %жира в теле определяли при помощи DEXA, а это более точный метод чем по толщине складок или биомпендансом, и данные DEXA всегда выше данных полученных с помощью замеров по складкам или биомпендансом, то по сути результаты этого исследования снова подводят нас к озвучиваемому правилу «не разжираться выше 15% для мужчин».

Также с возрастом лишний вес также дает о себе знать: уменьшается физическая активность и замедляется обмен веществ. И хороший жир становится плохим. Проблемы со здоровьем у располневших людей становятся более очевидными после примерно 15 лет. Есть и вовсе мнение, что отсутствие болезней — лишь временное явление, и впоследствии любой человек с ожирением получит обычный букет из диабета, проблем с сердцем и т. д.

С этим согласуются данные ряда работ, вроде той, которая недавно была опубликована в Journal of the American College of Cardiology. То есть метаболически здоровое ожирение у таких людей на самом деле не такое уж здоровое и может быть начальной стадией на пути к тяжёлым недугам. Вместе с тем есть данные, которые говорят о том, что «хорошее» и «плохое» ожирение действительно представляют собой два разных физиологических состояниях, и что «хорошее» ожирение не обязательно предшественник «плохого».

Безусловно, это не означает, что пациенты с метаболически здоровым фенотипом не нуждаются в лечении; чрезмерный вес у многих из них предопределяет развитие остеоартритов, синдрома ночного апноэ и других осложнений и ассоциированных заболеваний.

Кроме того, МЗО не является стабильным состоянием, у многих больных с течением времени наблюдается ухудшение метаболических показателей. Как отмечают S.L. Appleton и соавт. (2013), спустя 8 лет после первичного обследования метаболическое здоровье удалось сохранить пациентам, у которых благодаря поддержанию здорового образа жизни не менялись показатели окружности талии.

Более высокий уровень физической нагрузки ассоциируется с метаболически здоровым фенотипом. Как отмечают S.M. Camhi и соавт. (2013), каждая минута физической активности повышала шансы сохранить метаболическое здоровье на 36%.

Оказалось, что если полные люди не забывают про физические нагрузки и держат себя в тонусе, то они не демонстрируют никаких проблем со здоровьем, традиционно связанных с лишним весом, вроде диабета, повышенного уровня холестерина или гипертонии.

Опубликованное в журнале European Heart Journal исследование предполагает, что врачи должны при определении рисков для здоровья тучных людей в первую очередь спрашивать их о том, практикуют ли они какие-либо физические нагрузки. Существует большое количество тучных людей, которые оказываются защищенными от этих метаболических осложнений, связанных с ожирением.

Благодаря фитнес-режиму они тренируют сердце и другие органы, делая их более прочными и устойчивыми перед заболеваниями». Худые, но при этом неспортивные люди, имеют риск более ранней смерти по сравнению со своими спортивными коллегами.

Она может служить одним из самых ранних маркеров метаболического расстройства. Эти результаты согласуются с данными, полученными Юсси Науккариненом (Jussi Naukkarinen) и его коллегами из Хельсинкского университета, которые выступили в прошлом году с сообщением о том, что здоровое и нездоровое ожирение отличаются в том числе и по уровню воспаления.

По-видимому, этот же фермент разделяет здоровый и нездоровый избыточный вес. Правда, авторы работы уточняют, что его уровень у полных людей, пусть и с нормальной инсулиновой чувствительностью, был всё-таки выше, чем у худых. То есть избыточный вес всё-таки не бывает «абсолютно здоровым», и риск диабета при избыточном весе в любом случае повышен.

Некоторые биологически активные компоненты, входящие в состав пищи (полифенолы, полиненасыщенные жирные кислоты, витамины группы A, D, E), благодаря своим антиокси- дантным и противовоспалительным свойствам могут оказывать благоприятное влияние на патогенетические факторы ожирения и метаболического синдрома. Лабораторные и клинические исследования подтвердили положительный эффект ряда нутриентов на дифференциацию адипоцитов, состояние липидного обмена

Для уточнения механизмов, предопределяющих метаболическое здоровье, ведется поиск генов, регулирующих дифференциацию и пластичность адипоцитов, особенности распределения жировой ткани и реакции медленно прогрессирующего воспаления. У пациентов с МЗО экспрессия гена протеина-2, разобщающего окислительное фосфорилирование, гена рецептора PPAR5 и гена гормонально-зависимой липазы была выше, чем при осложненном ожирении [53].

В работе A. Jais и соавт. (2014) показано, что при МЗО в печени и жировой ткани отмечается более низкая экспрессия гена гемоксигеназы-1 — белка, участвующего в реализации окислительного стресса.

J. Naukkarinen и соавт. (2014) провели уникальное исследование с участием 16 пар монозиготных близнецов, дискордантных по массе тела (разница в среднем составила 17 кг). Наблюдавшиеся были разделены на 2 группы (по 8 пар близнецов в каждой) в зависимости от состояния метаболического здоровья участников, имевших ожирение.

По сравнению со своими здоровыми братьями (сестрами), пациенты с ожирением в сочетании с метаболическими нарушениями имели гораздо более высокое содержание жира в печени (До 18%), более крупный размер адипоцитов; в подкожной жировой ткани отмечалась низкая экспрессия генов, участвующих в обмене короткоцепочечных аминокислот, окислении жирных кислот.

Кроме того, в этой подгруппе выявлено нарушение биогенеза митохондрий. Участники с фенотипом МЗО по всем указанным параметрам не отличались от своих близнецов.

Оказалось, что всех близнецов можно разделить на 2 группы по количеству жира, накопленного в печени. Так, у части ожиревших подопытных с таким же количеством жира в печени, как у худых близнецов, никаких проблем со здоровьем не наблюдалось. У другой части людей (с большим количеством жира в печени) работали гены, провоцирующие появление воспалительной реакции, одновременно подавлялась деятельность митохондрий.

По мнению исследователей, помимо генов определенный вклад в формирование метаболически здорового фенотипа мог внести и здоровый образ жизни: у близнецов без факторов кардиометаболического риска был более высокий уровень физической нагрузки.

Таким образом, ученым удалось охарактеризовать два типа возможного ожирения у человека — здоровое и нездоровое, одним из главных отличий между которыми стало количество и характер жировых отложений в печени.

Здоровое ожирение – это не миф, а реальное состояние. Но, чтобы подвердить его, необходимо соблюдение всех перечисленных критериев.

Автор Андрей Беловешки